现代物流技术的兴起和发展为医院实现保证一定服务水平前提下，控制药品消耗而降低成本的目标提供了较好的方法。现有的许多医院物流系统只是实现了物资运送的自动化，减少了物资的误送、延误及破损等现象的发生，但并没有完全包括从预订到获得的所有步骤，并不能彻底减轻工作人员的负担，实现控制成本的目标。真正的物流技术，是包括了由需求分析和预测、订单、生产、运输、仓储到最终销售的一系列过程。

　　下面结合医院具体情况，按需求分析和预测、订单、生产、运输、仓储及最终销售等各个环节来逐一说明如何在医院信息系统基础之上实现对药品的物流控制。

　　1 药品的需求分析及预测

　　药品的需求分析与预测应该说是整个药品物流管理系统，或者说是电子医院系统中较为重要的一个组成部分。因为绝大多数情况下，对病人的治疗都依赖于药物作用。因此，如何保证所提供药品的种类、数量及服务水平满足临床应用的要求是整个物流设计的要点之一。

　　需求分析首先是了解需要的特性，知道哪些科室在什么时候对什么药品需求量会有什么变化;整个需求的波动特征和随机程度，有什么变化趋势，是否有季节性波动，随机波动幅度有多大。据此判断需求是规律性需求还是不规律性需求，是独立需求还是派生需求。了解需求的这些特性之后，可以采用很多种标准化方法进行需求预测。

　　临床所用药品按需要的紧迫程度可以分为以下几类：急救药品、常用药品、一般药品及罕用药品。急救药品通常是每个科室抢救车上必备的。常用药品是临床科室最经常使用的，这一类药品的种类较为广泛，且不同科室的品种不尽相同。一般药品指大多数药品，具有相对稳定的需求量。而罕用药品则通常是一些二线药品、老药品种等，临床通常不使用，只在一些特殊情况下才会少量使用。不同类别的药品，需求特性不尽相同。

　　急救药品的需求是非常紧迫的。要求每天24小时，每周7天不间断地保证满足临床随时可能应用的需要。这类药品的物流需求是不计服务成本地保证一个储备量。一旦消耗，不论是过期更换，还是破损消耗，都要求第一时间将其储备量恢复。这种需要，如果按空间分解到具体的某个临床科室，变异是很大的。虽然这种变异在某些科室可能具有一定的时间波动规律，如内科系统秋冬季危重病人较多，则此类药品的需求量相应增加。但是波动太剧烈超过了其季节性及趋势变化，因此难以在绝对需求量较小的单一科室对此类需求进行很好的分析预测。而对于整个医院而言，总的需求量是较为稳定的。利用这些急救药品多数是低价的常用药品的特点，通过库存控制的方法，在保持一定库存的前提下，设定再订货点来保证临床的供给。

　　常用药品需求的特点是与该科室的患者数量有相关性。因此首先要做好病人数量预测。为提高临床的服务水平，可以在临床科室内部建立此类药品的缓冲库，保持一定数量的缓冲库存(通常以一个日需求量为限)，以保证病人到达病房就能即刻用上所需药物，缩短等候时间。当然，此缓冲库的建立也会带来一定的问题，如：药品管理混乱、增加额外成本等。在实际运作时可以对此类药品的品种及数量进行限制。对整个医院的药房或药剂科而言，可以采用时间序列分解法，利用历史数据，进行需求的趋势预测，并在此基础之上，根据药品的不同销售方式，选择推动或拉动式的库存管理和预订。对于代销的、销量较小的药品，可以采用按需的拉动式库存管理，按需求量、库存量及提前期等选择合适的再订货点。对于数量较大的赊销药品，权衡其规模效益若大于库存量增加所增加的库存成本和失销成本，可以选择推动式的库存管理策略，先确定库存和订货的数量。

　　一般药品通常占药房或药剂科最多数量和成本。这类药品的需求量较为稳定，可以采用时间序列分解法进行需求的分析和预测，甚至还可简化为指数平滑法，选择合适的平滑系数、趋势平滑系统与季节性指数。对此类药品，药房或药剂科可以采用推动式的库存管理策略，以获得规模效益。

　　罕用药品需求量太小，随机波动可能超过其趋势和季节性波动，属不规律性需求，较难预测。且由于药品本身的有效期等因素影响，一般不会有太大的库存量。需求分析和预测的主要目的就是为了确定安全库存量。通常的方法是在确保有效期基础上选择最小的订货批量。对于不能保证在有效期内用完最小订货批量的药品，可以考虑改用代销方式或者干脆出于经济的考虑不予订货，临床需要时再外出购买，并由临床包销。

　　2 订单处理

　　药品的订单处理与医院要求的服务水平有一定的关系。服务水平要求越高，对订单处理的要求就越高。它可以分解为两个方面的问题，一个是对临床的订单处理，也就是医嘱和处方的处理。另一个是对供货商的订单处理。前一种订单处理关系到临床所能提供的医疗服务水平，后一种订单处理则关系到成本的控制。通过这种分解将原有的难题分解为两个相对独立的问题，可以实现双赢的目标。

　　2.1 对临床的订单处理

　　临床订单处理的基本出发点应该是如何提高医疗服务的水平。一般的工作流程是：一种药品到达医院药库，通过验货之后，首先在药房工作站上录入药品的名称、种类、成分、商品名、批号、价格、有效期甚至别名等有关的项目，进入医院的HIS系统药品目录。临床在使用时，由医生在医生工作站上下达医嘱，由系统自动生成处方，通知药房工作站发药，并通知护士工作站，准备接收药品进行治疗。

　　从以上流程，我们可以注意到以下几点：

　　首先药品从到达医院到进入HIS系统的药品目录通常需要耗费较长的时间。而此过程属于后台工作，只要留给再订货点的提前期足够长，就不会影响临床的医疗服务水平。同时还可以在此过程中增加其它的记录，如增加药品的分类索引、成分索引、余额、常用用法推荐等有关项目，以方便临床使用，有助于提高临床的服务水平。

　　其次充分利用各科室的药品缓冲库，在下达医嘱时区别对待。因为有急救药品的存在，所以各临床科室有必要建立药品缓冲库，这样也就能同时将科室的常用药品放入该库中，以便及时取用。实际应用中，所有医嘱引起的药品品种及数量的增减都立刻通知药房的药品余额发布数据库，作出相应的增减调整。对不同的医嘱可以采用不同的通知方式。医嘱的停止及取消则立刻通知药房，以便及时调整药品的发放。临时医嘱可以先在本科室的缓冲药品库中查找，若能满足需要，就立刻取用，并随后通知药房送到科室。若不能满足需求，立刻将此医嘱及处方通知药房，让其立刻发药。对于长期医嘱，也先在本科室的缓冲药品库中查找，若能满足某种药品的需求，就通知护士工作站先行取用，并随后通知药房送到科室;否则就立刻将此医嘱及处方通知药房，让其尽快发药。

　　在通知药房的同时，需要注意的是：对于临时医嘱，将药品的品种及数量变化都通知药房的主服务器，等待事务的完成和记帐的平衡。而对于长期医嘱，仅仅将变化数量及品种的事务送到药房的主服务器，并不等待事务的完成和多方记帐的平衡。如此可以加快系统的响应，而不等待事务的完成和记帐的平衡就必须要求采用复式记帐，利用网络流量很小之时进行复核。这同时还要求系统产生由双方签字的凭证，此凭证可以用各种工单，配合签收系统来实现。通过这种方式，一方面能够实现对物资流动的完整过程控制，分清责任;另一方面也能最大限度地缩短服务的等待时间，提高服务水平。

　　2.2 对供货商的订单处理

　　医院发出的向外界供货商订货的药品订单，是控制成本的重要因素。特别是前三类药品的订单，因为其消耗量较为稳定，完全可以采用批量订货或组合订单的方法，在实现库存控制的同时，权衡规模效益与库存成本之间孰轻孰重，找到成本最低的位置。而第四类罕用药品的订单，可以通过寻找能提供更优厚代销条件的供货商，或者是能提供更便捷的供货条件的供货商来实现。

　　对于整个医院的药房或药剂科而言，其四类药物的分类与临床科室的分类可能存在一定差异。总的来说，急救药品相对稳定，常用药品和一般药品的分类则难以界定，有的药品的分类甚至与临床科室的分类情况相左。而罕用药品的分类则更加困难，因为有的各临床科室都罕用的药品在整个医院的消耗量可能会累积到一般药品的消耗量，一般情况下整个医院的罕用药品应该在各临床科室都是罕用药品。

　　3 自制药剂的生产及运输

　　自制药剂通常是一些特定科室，如眼科、口腔科、耳鼻喉科、儿科等经常使用的药品，它一般由医院自己的制剂车间生产，这些车间规模较小，没有形成一个独立的经济实体。而规模较大的制剂单位发展成为一个独立的经济实体，不属在此讨论之列。

　　对于自制药剂的生产有几个方面值得考虑。首先是生产地点的选择，有的制剂车间规模很小，地点就在单位内部，不存在生产地点的选择问题。而不少医院制剂车间由于环境保护、城市规划等因素的影响，只能把制剂车间设置在市郊或周边地区，此时在制剂车间的选址问题上，经济因素应该占最重要的地位。它包括该地点的土地价格、建设成本、公用事业费用、劳动力可得性及成本等，还包括选择该地点后所产生的运输成本等。

　　其次是物料供应和仓储问题。因为这类制剂车间没有自己独立的采购机构，生产所需物料等多数依靠所属医院的采购部门统一采购。这种采购形式还可以因采购数量的增加而获得额外折扣，从而可能降低原材料的成本。采购的原材料等最终发往何处?如果直接发往制剂车间，就要求制剂车间备有较大的仓库，增加了固定资产的投资。同时还要考虑到多数供货商的价格最多是到岸价，由车站、港口运回的费用都由医院支付，一次大批量的运往一个地点后再分拨要比多次小批量运往多个不同地点要经济得多。更何况由医院的中心仓库统一分拨还有一个更大的好处：可以利用回程。因此，笔者认为对于此类制剂车间可以采用无仓储的方式，由医院的中心仓库统一进行实物分拨。

　　此外，还有一些情况需要考虑：例如有多个不同的制剂车间，可以考虑采用精确的多重心法。因为毕竟制剂车间的数量有限(数量增多，规模扩大，必然会导致制剂车间最终独立成为一个经济实体。而且分拨的仓库数量也有限，多数只有一两个仓库，加之分拨的目的地也有限，一般仅局限在同一城市或地区，计算量不会太大。当然，启发法也简便易行。再有由于城市规划、环境保护或医院自身发展重心的改变，可能导致制剂车间的位置不再适合，需要迁址。此时就需要进行动态的选址，判定是否可以通过更经济的改变布局的方案代替迁址方案，若不能，则选择何时、如何迁往何处最优。当一些医院需要的自制药剂数量很大或是不具备由自己制剂车间生产的条件，还可以考虑将生产订单外包给一些特定的制药企业以降低成本。

　　4 药品的仓储

　　药品的仓储多数医院都采用二级存储的网络结构。即通常设立一个总的较大规模的中心药库，绝大多数药品都先送到此药库存储，再由此药库向住院药房、门诊药房、急诊药房等二级部门进行分拨。这种分拨一般都在单位内部进行，运输距离有限，利用人工或简单的机械就能完成，不必考虑此过程中的运输成本及延迟问题。对于规模很小的医院，可能就设置一个药房，不存在分拨的问题，实际运作的过程和二级存储一样;但对于一些较大规模的医院，主要是那些有多个分散的子单位的医院，这种分拨就不得不考虑运输的效率和成本，以及由此所产生的反应延迟现象。而通常这类医院是在同一城市或地区，通过汽车运输能保证在几个小时之内完成分拨任务，所需考虑的反应延迟问题也主要是对那些急救药品而言，因为这类药品的要求非常迫切，不能承受任何的延迟。这就要求直接面向临床科室的药房关注此类药品的库存量，一旦低于安全库存量就及时向中心药库申请分拨。同时，运输的效率和成本问题也值得考虑。因为多数情况下都是由医院自己的运输部门或人员负责运输，保证安全的前提下最大限度地装载和以最短的路程遍历所有子单位的药房能提高运输的效率，降低运输成本。而如果医院规模较大，可以考虑将运输工作外包。

　　在这种二级存储的条件下，每个医院都需要考虑以下方面的问题，如何进行中心药库和各药房地址、规模和空间结构及布局、物料搬运系统、存货布局决策等方面的设计。

　　4.1 中心药库方面的问题

　　首先是地址的选择。如果医院没有分散的子单位，那么中心药库只能位于该单位内部。一般只要空间足够大，能满足存储的安全等方面的要求就行。这种情况之下分拨是比较容易的，不同地点之间造成的分拨成本差异往往小于改变存储空间规模等要素所需追加的投资。当然，有多个合适的地点可供选择的话，应该选择便于运输、按扫描法或节约法能取得最短路线等方面最经济的地点。如果医院有多个分散的子单位，就需要选择在其中某个子单位设立中心药库。这个子单位的选择要求基本同上面一样，首先是运输方便其次是选择能取得最短路线的子单位设立中心药库。因为这种情况下能节约分拨时的运输成本。而且，即使已经决定用第三方的门对门的快递公司或物流公司作为分拨的运输渠道，也需要考虑这一点，获得最短路线，以降低成本。

　　对于仓库的空间结构和布局问题，Richard L. Francis总结出了可以根据单位长度的年周长成本、仓库面积、某种药品出入库的单位长度总成本及该药品每年出入库的预期数量而计算出仓库最优的长度和宽度，甚至在何处开门设置站台最经济等内容的公式。确定了初步的基本空间要求之后，就需要对货位、货架和巷道的布局进行决策。这种决策可以决定有多少货位、货架，横向排列还是纵向排列，巷道多宽等才是最经济的。

　　物料搬运系统可分为人工搬运系统，经过传送带及叉车-托盘系统以及自动化的物料搬运系统，这三代物料搬运系统各有特点。人工搬运系统投资成本低，灵活性高，能适应外界环境变化。自动化的物料搬运系统适合于药品呑吐量大且稳定的仓储条件。但系统灵活性差，折旧率高，投资风险很大。叉车-托盘系统则在机械化和灵活性之间取得了较好的平衡，投资风险也并不太高，因而得到了广泛的应用。在进行选择时要注意，药品本身的特性从根本上决定了何种系统最适合。这种特性并不只是针剂和片剂的区别，还包括了药品组合应用的情况、包装的特性等。

　　存货的布局决策包括药品存放的布局、药品的排列、定位-查找策略等。布局决策的目的通常是在满足药品位置条件限制基础上实现物料搬运的费用最小化和库容利用的最大化。这种布局通常要在互补性、相容性、流动性及药品规格等方面进行权衡和协调。Heskett提出的体积-订单指数(COI)有一定的指导意义。该指数是储存药品所需的平均体积与其日平均订单数量的比值。如果布局上将此指数最低的药品存放在离发药人员最近的地方，可以实现发放单个药物及系列药物过程的平均距离最短，所用平均时间最短和所需库容最小。但是这种布局方式对于定位查找不利，实际运作时还需要通过设计条码系统对药品的存放进行跟踪。单纯地将药品按字母顺序进行存放的布局方式则比较利于定位查找，但是库存利用率低，不利于降低库存成本。

　　4.2 二级药房方面的问题

　　对于医院的各药房或子单位药房等二级部门而言，其地址的选择上要求尽量靠近用户，也就是临床科室。但是，也不可能每个临床科室都设立一个自己的药房，这样很难管理。一般来说，可以设立门急诊药房、住院药房等，面向所有的门急诊科室和各临床科室的住院部服务。当然，还可以针对个别特殊的临床科室设立独立的药房，如儿科等，因为这类科室的药物不论剂量、剂型等都相对特别一些。

　　药房的规模，由于中心药库的分拨能保证及时补货，一般规模不用太大。只要保证能够存储所供应临床科室平均日需求量的2-3倍即可。而且由于各临床科室有常用药品的缓冲，所以这个库存量比较安全。当然，如果考虑到有的医院中心药库有每周的双休日，这个库存量还应该相应加大，相应的药房规模也需要加大。

　　对于各药房的空间结构及布局问题，通常这些药房都是利用通用的房间改造而成，决策也主要针对货位、货架的多少、排列方式及巷道宽度等进行计算和选择。但是，由于原有通用房间结构的限制，有时这种计算的结果并不见得完全符合临床的要求，因此有时采用直觉法进行结构和布局的决策也有很好的指导意义。

　　对于各药房的物料搬运系统选择，由于这类药房的规模较小，通常人力搬运系统是较好的选择，完全可以实现让发药的人员充当拣货员。

　　对于药房内部的药品存放布局决策，采用按体积-订单指数指导的存放布局有较好的效果，在提高服务水平的同时还可以降低工作人员的疲劳程度。其不利之处一一定位查找方面的问题，可以同样采用条码系统解决。而对于规模很小的药房，单纯依靠工作人员的记忆也应该很快能达到满意的响应时间和服务水平。

　　5 药品的临床使用

　　前面所描述的流程只是药品在药房后台流动的过程。药品送达临床科室并使用是整个物流过程的终结，也是整个物流系统服务的目标。从药房发放药品到患者用上这些药品的过程还需要医护人员的参与，提高这部分的物流控制水平有利于提高整体的服务水平。

　　药品的整个流动过程实际由临床科室发起，下达医嘱其实就是下了一份订单。从前面的分类我们可以将四类药品的订单分为紧急订单和普通订单。紧急订单包括急救药品的订单、临时医嘱所用药品的订单及缓冲库中无法满足的长期医嘱所用药品的订单等。普通订单是长期医嘱订单及口服药品订单等。对于紧急订单，要求立刻发放并送达;而对于普通订单，要求限时发放并送达。因此，紧急订单的发放是优先的随时进随时服务的发放过程，而普通订单则可以等候一个批次一并发放，当然，在等候的过程中，订单的优先级别会逐渐升高。通过这种区分，可以一方面满足临床紧急的需求，另一方面又能合理安排成批发放的药品，实现效率最高和费用最低。

　　药品从药房发放到临床科室接收需要一定的递送过程。现有的一些物流系统实现了这一过程的自动化。这种过程也可以用人工的方式实现。

　　药品送达临床科室并不意味着物流过程的结束，因为临床科室还没有填写回单，没有形成完整的凭证。药品使用过程中需要“三查七对”，只有当临床科室的护士查对了所收到的药品和医嘱所用药品不论品种、规格、数量甚至批号等都完全一致后，完成签收工作，整个物流过程才宣告结束。在此过程中可能产生逆向物流，常见于药品发放人员发药错误或是递送人员或递送系统误递。可以通过内部条码系统减少其发生。在药品发放时装入统一的包装袋或盒中，以条码纸封装，签收前先核对条码，保证没有误递和拆封，再拆封核对药品是否与医嘱要求一致，无误后再签收。否则就通知递送系统或药房，并将药品放回包装袋或盒中重新封装，送回药房或递送系统。

　　即使临床科室完成了签收工作，也不能保证所有药品都应用于患者，仍然会出现各种物流逆向流动的情况，这种情况相当于退货。因为各种原因，如死亡或提前出院或患者拒绝等，会出现患者取了药物后没能应用的情况，需要办理退货。此过程由临床科室发起，将所退药品列出清单后通知药房，并以条码纸封装，递送回药房，同样药房要先核对条码及条码纸状态，再查对是否为药房所发放的药品，无误后完成签收工作。因此，不论临床科室还是药房，都需要能双向流动的物流控制系统。

　　6 小结

　　综上所述，可以认为：各临床科室采用适时的按需实物分拨可以在保证服务水平较高的情况下实现成本的最低，特别是各科室的库存成本。而医院内药房或药剂科则可以通过这种分拨保证低库存水平下的供给，并实现对临床科室高服务水平的支持。同时，低库存水平还能降低药房的库存成本，特别是各药房独立核算后，可以在整个医院药品成本没有显著提高的基础上实现各独立核算药房的利润最大化。而医院整体的成本也能够从这种物流控制系统中得到好处，既能保证向各药房提供药品，还能通过控制订单和库存降低库存成本。